Quando há refratariedade no controle de crises epilépticas nos casos das epilepsias focais devemos avaliar a possibilidade de cirurgia ressectiva.
O que é a cirurgia ressectiva?
É a cirurgia em que “removemos” o foco de origem das crises. Na epilepsia focal, em muitos casos há uma região de origem da atividade epiléptica e que causa as crises. Se for possível a ressecção dessa região sem danos neurológicos aos pacientes e se os exames indicarem que é o local responsável pela origem das crises, então há possibilidade dessa cirurgia.
Para a indicação de cirurgia ressectiva é importante que tenhamos certeza que as medicações adequadas foram utilizadas para esse tipo de crise e que a investigação necessária foi feita com uma bateria de exames de imagem (como a Ressonância de Encéfalo), exames eletrofisiológicos (como o eletroencefalograma e o vídeo-eletroencefalograma) e exames metabólicos (como o PET e SPECT), além de avaliação Neuropsicológica.
A cirurgia só está indicada quando vários exames indicam um mesmo foco responsável pelas crises. E pode resultar em grande melhora para esses pacientes.
Sempre em que há epilepsia focal a cirurgia está indicada?
Nem sempre. Primeiramente só indicamos cirurgia quando as crises não são controladas com medicações. Os candidatos a cirurgia são os pacientes que estão usando pelo menos duas medicações adequadas para seu tipo de epilepsia (epilepsia focal) e em dose adequada.
Em segundo lugar há necessidade de sabermos qual a origem das crises com investigação do foco epiléptico (conforme explicado acima) e que essa região do cérebro seja possível de ser retirada sem danos importantes ao paciente, a fim de controlar as crises e melhora da qualidade de vida.
Como é feita a avaliação para a cirurgia?
Desde a história clínica que o paciente e a família contam são importantes para os médicos terem hipóteses de onde as crises se originam. Se possível filmar o evento, lembrar do que a pessoa com epilepsia diz antes das crises ou sintomas que refere antes, cada detalhe pode ser importante. Mas somente o EEG (eletroencefalograma) que pode identificar se o início da crise é generalizado ou focal. Muitas vezes precisamos realizar um exame de EEG prolongado e que dura vários dias, além de utilizar uma câmera de vídeo para registrar não somente o traçado do EEG, mas também as alterações clínicas, movimentos e posturas que o paciente assume ao iniciar as crises, esse exame é chamado de Vídeo-EEG.
O exame de Vídeo-EEG associado ao exame de imagem como a Ressonância Magnética são de extrema importância na identificação da área responsável pelas crises na maioria dos casos. Contudo em muitos casos não são os únicos exames necessários, pois podem ser inconclusivos ou dar uma falsa localização de crises.
Exames metabólicos como o SPECT (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE FÓTON ÚNICO) cerebral tanto no momento das crises como no momento entre as crises também podem ser realizados, sendo que o SPECT ictal (durante a crise) deve ser feito na mesma internação do VEEG pois o radio-fármaco pelo qual o metabolismo cerebral é analisado, é injetado por via endovenosa ao ter início a crise epiléptica. O exame de PET (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS) cerebral também pode fornecer algumas informações relevantes para caracterizar a origem das crises.
Em alguns casos esses exames vão definir a região de origem das crises. Quando não é possível a definição da origem das crises apenas por esses exames, mas temos uma hipótese diagnóstica de onde elas se originam e como se propaga, ou quando ficamos na dúvida se a origem das crises é numa região eloquente (como a área da fala / linguagem ou a área responsável pelos movimentos, regiões no cérebro em que a lesão pode levar a déficits neurológicos no paciente) e se podemos retirá-la por completo, pode haver a necessidade de realizar uma cirurgia para fazer uma espécie de EEG diretamente do cérebro (cirurgia com implante de placa de monitorização subdural ou a cirurgia de EstereoEEG com implante de eletrodos profundos).
A indicação de cirurgia será somente após a realização desses exames ou de alguns deles.
A cirurgia pode ser indicada em qualquer idade?
Geralmente sim, o ideal é que pacientes com epilepsia refratária sejam operados o quanto antes. Vários estudos sugerem que se as crises se iniciaram na infância, a cirurgia deve ser feita ainda na infância e/ou adolescência, pois isso ajuda no melhor desenvolvimento neuropsicomotor e também num melhor controle de crises futuramente. Contudo, toda a bateria de exames mencionados acima pode demorar algum tempo, é uma investigação longa e a cirurgia deve ter uma indicação precisa e correta para ter o efeito desejado de melhora das crises.
Quais os riscos associados a cirurgia?
A cirurgia ressectiva em epilepsia é uma Neurocirurgia delicada, além de ser uma microcirurgia (utilizamos materiais delicados e microscópio para realiza-la). Para ser submetido a tal cirurgia o paciente deve realizar avaliação médica cardiológica para evitar qualquer risco adicional ao procedimento. Por ser uma cirurgia eletiva (quando não é feita de urgência) há toda uma programação que evita riscos maiores. Porém cada cirurgia pode ter um risco específico de algum déficit neurológico a depender de qual a localização do foco epiléptico. Isso certamente será discutido caso a caso com seu neurocirurgião.
Além disso qualquer cirurgia também tem o risco de infecção na ferida operatória, por isso tanto a equipe médica e o próprio paciente e cuidador necessitam de cuidados específicos que são orientados caso a caso para evitar problemas dessa natureza.
Após a cirurgia posso parar de tomar os remédios?
NÃO. Essa orientação é muito importante, pois pelo menos um ano após a cirurgia não retiramos medicações, só há mudanças se houver algum efeito colateral importante, mas não retiramos remédios. Após esse período pode haver redução se a pessoa ficar completamente sem crises, mas com muito cuidado, afinal a cirurgia foi realizada para evitar crises pois só os remédios não tinham todo o efeito desejado, mas atua em conjunto com as medicações. A grande maioria dos pacientes consegue diminuir as doses das medicações, mas não fica totalmente livre dos fármacos que controlam as crises.
Tem alguma duvida a mais? Converse com seu médico, neurologista, neurologista infantil ou neurocirurgião para saber se o seu caso é de epilepsia focal e se a cirurgia poderá ser uma possibilidade de tratamento. Quando bem indicada é uma excelente modalidade de tratamento da epilepsia.